抗血栓薬 完全マスターガイド
血を固まらせない薬の使い分け
「動脈には抗血小板薬、静脈には抗凝固薬」－この基本原則の理由を理解すれば、複雑に見える抗血栓薬の選択が明確になります。白色血栓と赤色血栓の違いから、最新のDOACまで、抗血栓療法の全体像をマスターしましょう。
🤔 なぜ抗血小板薬と抗凝固薬の2種類が必要？
抗血栓薬を理解する鍵は、血栓の「色」にあります。動脈で形成される白色血栓と、静脈で形成される赤色血栓では、形成メカニズムが全く異なるため、それぞれに特化した薬剤が必要なのです。
白色血栓（動脈血栓）
形成場所：動脈（高速血流）
主成分：血小板
トリガー：血管内皮障害
疾患：心筋梗塞、脳梗塞
赤色血栓（静脈血栓）
形成場所：静脈（低速血流）
主成分：赤血球＋フィブリン
トリガー：血流うっ滞
疾患：深部静脈血栓症、肺塞栓症
覚えておきたい基本原則
- 高速血流（動脈）では血小板が活性化しやすい → 抗血小板薬
- 低速血流（静脈）では凝固因子が蓄積しやすい → 抗凝固薬
- 心房細動は心房内の血流うっ滞 → 抗凝固薬（静脈血栓型）
- ステント留置後は血小板が活性化 → 抗血小板薬（DAPT）
🎯 薬剤はどこに効く？
抗血小板薬の作用点
血小板が活性化する主な経路は2つ：
血小板内でアラキドン酸からTXA2（トロンボキサンA2）が作られる
→ アスピリンがこの生成をブロック
血小板が放出するADPがP2Y12受容体に結合
→ クロピドグレル等がこの受容体をブロック
抗凝固薬の作用点
凝固カスケードの重要ポイントをブロック：
リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンがブロック
ダビガトランがブロック
ワルファリンは少し違う働き方：
ビタミンKを邪魔して、凝固因子の産生自体を減らす
📊 主要薬剤の特徴比較（参考）
抗血小板薬の比較
| 薬剤名 | 作用機序 | 効果期間 | メモ |
|---|---|---|---|
| アスピリン | COX-1 不可逆的阻害 |
7-10日 | • 最も安価、豊富なエビデンス、低用量で効果 • 消化管障害、アスピリン喘息、小児のReye症候群に注意 |
| クロピドグレル （プラビックス） |
P2Y12受容体 不可逆的阻害 |
5日 | • プロドラッグ、ジェネリック有、広く使用 • CYP2C19多型（日本人20%効果↓）、PPIとの相互作用に注意 |
| プラスグレル （エフィエント） |
P2Y12受容体 不可逆的阻害 |
7日 | • より強力、遺伝子多型の影響少ない • 出血リスク高い、75歳以上・体重60kg以下は減量 |
| チカグレロル （ブリリンタ） |
P2Y12受容体 可逆的阻害 |
3-4日 | • 可逆的結合、速効性、代謝不要 • 1日2回投与、呼吸困難15%、中止後の回復早い |
DOAC（直接経口抗凝固薬）の比較
| 薬剤名 | 標的 | 特徴 |
|---|---|---|
| ダビガトラン （プラザキサ） |
トロンビン （第Ⅱa因子） |
• 1日2回投与 • 腎排泄率80%（腎機能に注意） • 食事の影響なし • 特異的中和薬あり（イダルシズマブ） • 消化器症状多い、カプセル剤（湿気注意） |
| リバーロキサバン （イグザレルト） |
第Xa因子 | • 1日1回投与（服薬アドヒアランス良好） • 腎排泄率35% • 食後必須（特に15mg以上） • CAD/PADにも適応拡大 • CYP3A4基質（薬物相互作用注意） |
| アピキサバン （エリキュース） |
第Xa因子 | • 1日2回投与 • 腎排泄率27%（腎機能低下例で有利） • 食事の影響なし • 消化管出血少ない • 高齢者で安全性高い |
| エドキサバン （リクシアナ） |
第Xa因子 | • 1日1回投与 • 腎排泄率50% • 食事の影響なし • 日本発のDOAC • 体重で用量調整（60kg未満は減量） • がん患者のデータ豊富 |
❓ 薬学生のよくある疑問Q&A
実習や国試でよく疑問に思うことをQ&A形式でまとめました！
Q1: DOACが便利なのに、ワルファリンを使うことってあるの？
A: はい、以下の場合はワルファリンしか使えません！
🚫 DOACが使えない4つのケース
- 機械弁（人工弁）
DOACでは血栓・出血リスクが増加（RE-ALIGN試験）
- 妊娠中
DOACの安全性データ不足
- 重度腎不全（CrCl＜15）
DOACは腎排泄のため使用不可
- 抗リン脂質抗体症候群
ワルファリンの方が効果的
💡 覚え方：「キニジン」（機械弁・妊娠・腎臓・抗リン脂質）
Q2: 抗血小板薬と抗凝固薬を併用することってあるの？
A: はい、実はよくあります！
1️⃣ 抗血小板薬同士の併用：DAPT（ダプト）
💊💊 アスピリン + クロピドグレル（または他のP2Y12阻害薬）
異なる経路で血小板をブロック → より強力な予防効果
いつ使う？
- ステント留置後（PCI後）
- 心筋梗塞後
- 期間：通常3-12ヶ月
2️⃣ 抗血小板薬＋抗凝固薬の併用
PCI後＋心房細動の患者さん
🤔 なぜ併用？
- ステント内血栓（白色血栓）→ 抗血小板薬が必要
- 心房内血栓（赤色血栓）→ 抗凝固薬が必要
⚠️ ただし出血リスクが上がるので、期間を最小限に！
Q3: CHADS₂-VAScスコアが覚えられません
A: まず「年齢」と「脳梗塞既往」だけ覚えればOK！
🎯 実習で使える簡易判断法
- 75歳以上 → 2点（これだけで抗凝固薬開始！）
- 脳梗塞既往 → 2点（これも即開始！）
- 65-74歳 → 1点（もう1つリスクあれば開始）
この3つで判断の8割はカバーできます！
💡 その他の項目（各1点）
C：心不全、H：高血圧、D：糖尿病、V：血管疾患、Sc：女性
Q4: DOACの減量基準が複雑すぎます
A: 基本は「腎機能＋もう1つ」と覚えよう！
| 薬剤 | 減量基準 |
|---|---|
| アピキサバン （エリキュース） |
以下の2つ以上 ・年齢≥80歳 ・体重≤60kg ・Cr≥1.5 通常：5mg×2 → 減量：2.5mg×2 |
| リバーロキサバン （イグザレルト） |
CrCl 15-49 通常：15mg×1 → 減量：10mg×1 |
| エドキサバン （リクシアナ） |
以下の1つ以上 ・体重≤60kg ・CrCl 15-50 ・P-gp阻害薬 通常：60mg×1 → 減量：30mg×1 |
| ダビガトラン （プラザキサ） |
考慮事項 ・CrCl 30-50 ・P-gp阻害薬 ・高出血リスク 通常：150mg×2 → 減量：110mg×2 |
💡 ポイント：アピキサバンは「2つ以上」、他は「1つでも」減量！
Q5: プラスグレル20mgって多すぎない？
A: それは初回負荷投与（Loading dose）です！
Loading doseとは？
いつ使う？：急性冠症候群（ACS）やPCI時など、緊急で血小板阻害が必要な時
なぜ必要？：通常量では効果発現まで数日かかるため、初回に大量投与してすぐに治療域に到達させる
タイミング：PCIの前または直後、診断確定後できるだけ早く
プラスグレル（エフィエント）の用量
- 初回：20mg（Loading dose）
- 維持量：3.75mg/日
※ 5倍以上の差があるのは、急速に血小板機能を抑制するため
他の薬剤のLoading dose
- クロピドグレル：300-600mg → 75mg/日
- チカグレロル：180mg → 90mg×2/日
その他よくある疑問
Q6: リバーロキサバンだけなぜ食後？
A: 15mg、20mg錠は食事で吸収が改善されるため
- 空腹時：バイオアベイラビリティ66%に低下
- 食後：100%の吸収
- ※ 10mg錠は食事の影響なし
Q7: クロピドグレルとPPIの相互作用って本当？
A: はい、CYP2C19を介した重要な相互作用があります
メカニズム
クロピドグレルはプロドラッグで、CYP2C19により活性代謝物に変換されて効果を発揮します。
一部のPPIがCYP2C19を阻害 → 活性代謝物が減少 → 血小板阻害効果が最大70%減弱
- オメプラゾール（オメプラール）
- エソメプラゾール（ネキシウム）
強力なCYP2C19阻害作用
- ランソプラゾール（タケプロン）
- ラベプラゾール（パリエット）
CYP2C19阻害作用が弱い
💡 実践ポイント：DAPT中は消化管出血予防のPPIが必須。必ずランソプラゾールかラベプラゾールを選択！
Q8: 周術期の中止期間が覚えられません
A: 作用機序と半減期から理解しよう！
🔵 DOAC（半減期で考える）
DOACの半減期：8-14時間
- 低リスク手術：24時間前（約2-3半減期で血中濃度↓）
- 高リスク手術：48時間前（約4-6半減期でほぼ消失）
- 腎機能低下時：さらに+24時間（排泄遅延を考慮）
🟠 抗血小板薬（作用機序で考える）
- アスピリン・プラスグレル：7日前
→ 不可逆的阻害、血小板寿命（7-10日）まで効果持続 - クロピドグレル：5日前
→ 不可逆的阻害だが代謝物の影響で若干短い - チカグレロル：3日前
→ 可逆的阻害、薬がなくなれば効果消失