初心者のための心不全完全マスター
HFrEFとHFpEFの実践的理解
心不全って何？HFrEFとHFpEFって何が違うの？なぜ女性と高齢者に多いの？
基本的な疑問から最新の治療戦略まで、初心者が知るべきすべてをわかりやすく解説します。
❤️ まず基本から：心不全とは？
心不全の定義
心臓が全身に必要な血液を送り出せなくなった状態
心臓のポンプ機能が低下することで、体の各臓器に十分な酸素や栄養が届かなくなります。
💡 重要ポイント
心不全は「病名」ではなく「症候群」です！
つまり、複数の症状が組み合わさった状態を指します。原因となる心臓病は様々です。
心不全の主な症状
- 息切れ・呼吸困難 - 労作時から始まり、重症化すると安静時にも
- 疲労感・倦怠感 - 全身への血流不足による
- 下肢浮腫 - 体液貯留による足のむくみ
- 夜間発作性呼吸困難 - 横になると息苦しくなる
🫀 左心不全と右心不全の違い
心不全はどこの心室に問題があるかによって、左心不全と右心不全に分けられます。
左心不全と右心不全の基本的な違い
| 項目 | 左心不全 | 右心不全 |
|---|---|---|
| 主な役割 | 全身に血液を送る | 肺に血液を送る |
| うっ血が起こる場所 | 肺うっ血 （肺に血液が溜まる） |
体静脈うっ血 （全身に血液が溜まる） |
| 主な症状 | • 呼吸困難 • 起坐呼吸 • ピンク色の泡沫状痰 |
• 下肢浮腫 • 肝腫大 • 頸静脈怒張 |
| 頻度 | 心不全の大部分 | 単独では比較的少ない |
📝 このページで扱う心不全について
心不全は大きく分けて4つのパターンがあります：
- 左心不全のHFrEF（収縮不全）
- 左心不全のHFpEF（拡張不全）
- 右心不全
- 両心不全（左心不全＋右心不全）
実際の臨床ではこれらが複雑に組み合わさることも多いですが、このページでは最も頻度が高い「左心不全」に焦点を当てて解説します。
※ 以下の解説は、特に断りがない限り「左心不全」についての内容です。
📊 HFrEF vs HFpEF：2つの心不全タイプ
心不全は左室駆出率（LVEF）によって大きく2つに分類されます。
左室駆出率（LVEF）とは？
Left Ventricular Ejection Fractionの略。心臓が1回の収縮で送り出す血液の割合。正常値は50〜70%。
HFrEFとHFpEFの基本的な違い
| 項目 | HFrEF （Heart Failure with reduced EF） |
HFpEF （Heart Failure with preserved EF） |
|---|---|---|
| 駆出率 | 40%未満 | 50%以上 |
| 別名 | 収縮不全 | 拡張不全 |
| 基本的な問題 | 心筋の収縮力低下 血液を「押し出せない」 |
心筋の弛緩障害・硬化 血液を「受け入れられない」 |
| 心臓の変化 | 心室が拡大 壁が薄くなる |
心室壁が厚くなる 心室が硬くなる |
※ HFmrEF（駆出率40-49%）という中間型も最近分類されました。
🔬 病態生理をイメージで理解しよう
HFrEF（収縮不全）
「ポンプが弱い」
メカニズム
- 心筋収縮力の低下
- 心室の拡大（代償機転）
- 壁の菲薄化
- 1回拍出量の減少
HFpEF（拡張不全）
「部屋が狭い」
メカニズム
- 心筋の弛緩障害
- 心室壁の肥厚
- 心室の硬化（コンプライアンス低下）
- 拡張期充満圧の上昇
👥 誰がなりやすい？性差・年齢差の理由
HFrEF
男性・比較的若年者に多い
主な原因疾患
- 虚血性心疾患（心筋梗塞）
- 拡張型心筋症
- 弁膜症
- 心筋炎
なぜ男性・若年者？
- 男性は女性より10-15年早く冠動脈疾患を発症
- テストステロンが動脈硬化を促進
- 喫煙率・飲酒量が男性で高い
- ストレス反応の性差
HFpEF
女性・高齢者に多い
主な原因疾患
- 高血圧性心疾患
- 糖尿病
- 肥満
- 加齢
なぜ女性・高齢者？
- 閉経後のエストロゲン低下
- 女性は圧負荷に肥厚で反応しやすい
- 加齢による心筋の線維化・硬化
- 女性の長寿（複数慢性疾患の蓄積）
📈 今後の予測
高齢化社会の進行により、HFpEFは今後さらに増加すると予想されています。
現在すでに心不全の約半数がHFpEFであり、その病態解明と治療法開発が重要な課題です。
🩺 症状の違いとHFpEF診断の難しさ
症状の特徴的な違い
HFrEF
- より重篤な症状が出やすい
- 安静時の息切れが強い
- 冷汗、チアノーゼ
- 起坐呼吸（座らないと呼吸困難）
HFpEF
- 労作時の症状が主体
- 高血圧の既往が多い
- 肥満との関連が強い
- 心房細動の合併が多い
❓ HFpEF診断はなぜ難しい？
1. 特有的な自覚症状がない
「なんとなく調子が悪い」「疲れやすい」など非特異的な症状ばかりで、診断の決め手になりません。
2. 他疾患との鑑別が困難
COPD、貧血、甲状腺疾患など似た症状を示す疾患が多く、特に高齢者では「年のせい」として見過ごされがちです。
3. 検査所見も非特異的
駆出率は正常（50%以上）、BNP上昇も軽度。心エコーでの詳細な拡張能評価など、総合的な判断が必要です。
💊 治療戦略の大きな違い
HFrEFとHFpEFでは、治療薬の選択肢とエビデンスに大きな差があります。
HFrEFには「死亡率を改善する」明確なエビデンスを持つ薬剤が複数存在するのに対し、
HFpEFは長年「効く薬がない」と言われてきました。
しかし、2021年以降、SGLT2阻害薬を中心に状況は大きく変わりつつあります。
それぞれの現在の治療戦略を見ていきましょう。
HFrEF治療
Fantastic Four（4本柱治療）
- ACE阻害薬/ARB/ARNI
レニン・アンジオテンシン系阻害 - β遮断薬
交感神経抑制 - MR拮抗薬
アルドステロン拮抗 - SGLT2阻害薬
心腎保護作用
→ 死亡率を大幅に減少
その他の治療
- 利尿薬（症状緩和）
- イバブラジン（心拍数調整）
- デバイス治療（CRT、ICD）
HFpEF治療
エビデンスのある治療薬
- SGLT2阻害薬
最も強いエビデンス（2021年〜） - MR拮抗薬（フィネレノン）
心血管イベント減少 - 利尿薬
症状緩和（うっ血改善）
原疾患の治療が重要
- 高血圧の管理
- 糖尿病の管理
- 肥満の改善
- 心房細動の治療
💡 注目：SGLT2阻害薬は両方の心不全で有効！これは画期的な発見でした。
📚 心不全治療薬の詳細（薬学生向け）
1. SGLT2阻害薬
2. ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）
代表薬
作用機序
- ARBとネプリライシン阻害の合剤
- ナトリウム利尿ペプチドの分解を阻害
- 血管拡張・利尿・抗線維化作用
注意点
ACE阻害薬からの切り替えは36時間以上の休薬期間が必要
（血管浮腫のリスク）
3. MR拮抗薬の新展開
新規MR拮抗薬
フィネレノン（ケレンディア®）
2025年ガイドラインでHFpEFに対してClass IIaで推奨。非ステロイド型MR拮抗薬として心血管イベント減少効果が期待される。
🏥 実臨床での課題：高齢女性でのSGLT2阻害薬使用（管理人の個人的な見解）
HFpEFに対してSGLT2阻害薬は有効ですが、主な患者層である高齢女性での使用には課題があります。
📊 実臨床データが示す現実
中止理由と対策
尿路感染症・性器感染症
頻度：女性で11-17%
対策：
- 陰部の清潔保持指導
- 排尿後の拭き方指導
- 早期発見・早期治療
体重減少・サルコペニア
問題：高齢者で平均4.7kg減少
対策：
- 体重の定期的モニタリング
- 栄養指導の併用
- 筋力トレーニング推奨
脱水・起立性低血圧
リスク：高齢者は症状を自覚しにくい
対策：
- 水分摂取量の確認
- 血圧の定期測定
- シックデイルールの徹底
📝 症例で学ぶ心不全治療
症例1：HFrEF患者
患者背景
患者：62歳男性、心筋梗塞後
LVEF：32%
症状：労作時息切れ（NYHA II）
治療方針
Fantastic Fourの早期導入
- エナラプリル 5mg → エンレスト® 100mgへ変更
- ビソプロロール 2.5mg開始 → 漸増
- スピロノラクトン 25mg追加
- フォシーガ® 10mg追加
モニタリング項目
- 血圧、心拍数
- 腎機能（Cr、eGFR）
- 電解質（特にK）
- BNP値の推移
症例2：HFpEF患者
患者背景
患者：78歳女性、高血圧・糖尿病あり
LVEF：62%
症状：労作時息切れ、下腿浮腫
治療方針
原疾患管理 + SGLT2阻害薬
- 血圧管理：アムロジピン継続
- 利尿薬：フロセミド 20mg（症状時）
- ジャディアンス® 10mg追加
- 体重管理・塩分制限指導
⚠️ 注意点
- 高齢女性 → 尿路感染症リスク
- やせ型 → 体重減少に注意
- 水分摂取量の確認
📌 まとめ：薬学生が押さえるべきポイント
1. 心不全の基本理解
- 心不全は「症候群」であり病名ではない
- LVEFによりHFrEF/HFpEFに分類
- 病態生理が全く異なる2つのタイプ
2. 疫学的特徴
- HFrEF：男性・若年者（虚血性心疾患）
- HFpEF：女性・高齢者（高血圧・糖尿病）
- 今後HFpEFが増加予定
3. 治療の違い
- HFrEF：Fantastic Four（予後改善）
- HFpEF：SGLT2阻害薬が画期的
- 原疾患管理の重要性
4. 実臨床での注意
- HFpEF診断の難しさ
- 高齢女性でのSGLT2阻害薬の課題
- 個別化医療の必要性
📚 参考資料
最新ガイドライン
このページの内容は、以下の最新ガイドラインに基づいています：
※ PDFファイルが開きます。日本循環器学会・日本心不全学会合同ガイドライン